RésuméLes effets indésirables des médicaments EIM sont plus fréquents et plus graves après 65 ans. Leur symptomatologie est très variée, voire atypique. Les médicaments en cause sont principalement les médicaments cardio-vasculaires, les psychotropes, les anticoagulants et les anti-inflammatoires non stéroïdiens. A côté de facteurs favorisant inévitables en rapport avec les altérations associées au vieillissement, il existe d’autres circonstances dont la correction peut diminuer les EIM ces facteurs évitables de iatrogénèse concernent certaines caractéristiques des médicaments ainsi que certains comportements du prescripteur et/ou du malade. Compte tenu de l’impact humain et économique de la iatrogénèse en gériatrie, il est urgent de mettre en œuvre une véritable politique de prévention axée à la fois sur le développement de l’évaluation des médicaments chez la personne âgée et sur la diffusion institutionnelle d’informations à tous les professionnels de santé, aux malades et à leurs entourages, mais aussi à tous les citoyens. SummaryAdverse drug reactions ADRs are more frequent and more serious in elderly patients >65 years. Signs and symptoms of ADRs are varied and sometimes atypical. The culprit drugs are mainly cardiovascular and psychotropic agents, anticoagulants, and nonsteroidal antiinflammatory drugs. Some risk factors for ADRs are inherently due to aging, while others can be corrected. These preventable risk factors are related both to drugs themselves and to the behavior of doctors and patients. Given the major human and economic costs of ADRs in the elderly, a proactive prevention policy is urgently needed. This will involve more specific drug evaluation in the elderly, and better information for healthcare professionals and patients alike. EFFETS INDÉSIRABLES DES MÉDICAMENTS CHEZ LES SUJETS ÂGÉS Introduction Bon nombre de maladies rencontrées en gériatrie nécessitent un traitement médicamenteux. Or, toute prise médicamenteuse s’accompagne d’un risque d’effet indésirable. Les personnes âgées sont plus exposées aux effets indésirables médicamenteux EIM pour de multiples raisons, principalement les comorbidités, le rôle du vieillissement lui-même n’étant pas le paramètre majeur [1, 2]. Certains facteurs favorisant les EIM sont évitables, d’autres non la iatrogénèse médicamenteuse en gériatrie est loin d’être systématiquement assimilable à une erreur médicale. Quoiqu’il en soit, l’important est de diminuer la prévalence et/ou la gravité des accidents médicamenteux à partir des informations disponibles. La recherche porte sur l’épidémiologie, l’analyse des facteurs favorisants et plus récemment sur l’évaluation du caractère évitable ou non des accidents [1, 3-8]. Les travaux de l’APNET, déjà plusieurs fois rapportés aux tribunes des Académies nationales de médecine et de pharmacie, en témoignent [8, 9]. Mais il reste à développer la mise en œuvre de mesures préventives efficaces et à en déterminer l’impact. SYNTHÈSE DES ÉTUDES SUR LA IATROGÉNÈSE MÉDICAMENTEUSE EN GÉRIATRIE Fréquence et gravité des accidents médicamenteux La iatrogénèse est ici fréquente, grave, à l’origine de pertes d’autonomie, mais aussi d’une mortalité non négligeable [3, 10-14]. Les EIM sont en moyenne deux fois plus fréquents après 65 ans [15-17]. Ils sont aussi plus graves 20 % des effets indésirables conduisent à l’hospitalisation [8, 16]. Dix à 20 % des hospitalisations de personnes âgées seraient dues à un EIM [8, 14, 18]. Le cas des EIM induits par les anti-inflammatoires non stéroïdiens AINS illustre cette situation avec des accidents digestifs graves, près de trois fois plus fréquents, une insuffisance rénale aiguë trois à quatre fois plus fréquente et une décompensation cardiaque deux fois plus fréquente [2, 19-25]. La gravité des EIM est en bonne partie liée à la fragilité des malades un simple malaise peut entraîner une chute avec fracture conduisant à une perte d’autonomie. Le diagnostic peut être retardé parce que la symptomatologie d’appel est peu spécifique chutes, confusion ou lorsqu’il est difficile de distinguer l’EIM des symptômes de la maladie responsable de la prescription c’est le cas de la confusion du malade dément sous psychotrope. Il faut ajouter la possibilité d’autoaggravation ’’ de la iatrogénèse la confusion non rattachée à un sevrage en benzodiazépines peut être traitée à tort avec un neuroleptique, lui-même à l’origine d’une chute. C’est pourquoi le diagnostic d’EIM doit être systématiquement évoqué devant des signes compatibles avec l’administration d’un médicament et inexpliqués par l’évolution de la maladie [1]. Signes d’appel et médicaments en cause La symptomatologie est principalement cardio-vasculaire, neuro-psychique et digestive, en rapport avec les médicaments prescrits principalement à visée cardiovasculaire au sens large et psychotropes [26, 27]. En revanche, le point d’appel clinique est souvent peu évocateur, à type de malaises, chutes, troubles de l’équilibre, altération de l’état général, anorexie, troubles cognitifs ou de vigilance. Les chutes sont d’autant plus graves qu’elles exposent à des traumatismes crâne, fémur et/ou à une perte d’autonomie syndrome post-chute. Globalement, les classes médicamenteuses sont d’autant plus responsables d’EIM qu’elles sont fréquemment prescrites médicaments cardio-vasculaires, psychotropes, hormis les anticoagulants et les AINS qui comportent une iatrogénèse accrue. Sur le plan cardio-vasculaire, l’hypotension artérielle orthostatique ou permanente a pour origine plusieurs mécanismes en rapport avec des médicaments divers bien entendu les anti-hypertenseurs, les dérivés nitrés, mais aussi les antidépresseurs, les neuroleptiques et les antalgiques opioïdes [28]. Les troubles du métabolisme hydroélectrolytique déshydratation avec ou sans hyponatrémie sont généralement liés aux diurétiques. Les diurétiques, IEC, corticoïdes et laxatifs génèrent des dyskalié- mies graves cardiopathie sous-jacente. L’insuffisance rénale peut être liée à la déshydratation ou à la prescription d’AINS, d’IEC ou d’aminosides, leurs associations majorant ce risque et sa gravité. Les troubles du rythme et/ou de conduction cardiaque , souvent graves, sont en rapport avec une dyskaliémie ou avec la prescription de digitaliques, bêta-bloquants, anti-arythmiques, inhibiteurs des canaux calciques non dihydropyridiniques, lithium. Les troubles neuro-psychiques constituent près du quart des signes d’appel parfois pseudo-démentiels [2]. Il peut s’agir de troubles de la vigilance, de troubles de l’équilibre ou de troubles mnésiques. La gravité des accidents des psychotropes est liée aux chutes et à la sédation excessive qui peut entraîner des pneumopathies d’inhalation. Certaines de ces situations sont en rapport avec des anomalies hydro-électrolytiques diurétiques. Dans d’autres cas, les principaux médicaments en cause sont les anxiolytiques, les antidépresseurs, les neuroleptiques, les antiparkinsoniens, les opioïdes, les anesthésiques mais aussi les anticholinergiques, les AINS, les corticoï- des, les quinolones. Bon nombre d’effets indésirables des psychotropes sont liés à des diagnostics insuffisamment étayés dépression masquant une démence débutante…, à des indications excessives prescriptions de somnifère devant des anoma- lies du sommeil uniquement liées au vieillissement…, à des durées excessives de prescription, sans réévaluation de l’efficacité et/ou de la tolérance du traitement, et à des associations injustifiées de psychotropes par exemple deux benzodiazépines ou de psychotropes avec d’autres médicaments agissant sur le système nerveux central anti-hypertenseurs centraux, antalgiques opioïdes…, sans oublier les neuroleptiques cachés ’’ métoclopramide [29]. Les risques d’accidents hémorragiques sont majorés par les traitements anticoagulants pour des raisons multiples incluant notamment les dénutritions, les chutes, les erreurs d’observance, certaines comorbidités et des associations médicamenteuses notamment avec les AINS [30]. Les accidents hémorragiques sont aussi plus graves car la tolérance des sujets âgés à la déglobulisation est moindre [2]. L’aspirine à petites doses et les autres antiagrégants plaquettaires exposent aussi à un risque accru d’accidents hémorragiques [31, 32]. Les hypoglycémies sous insuline ou sulfamides hypoglycémiants sont volontiers atypiques et graves symptomatologies volontiers neurologiques. En revanche, leur fréquence est mal évaluée [33]. Elles sont favorisées, d’une part par les altérations pharmacocinétiques et l’altération des mécanismes de contre-régulation, d’autre part par l’utilisation de produits de longue demi-vie d’élimination, la dénutrition, l’alimentation irrégulière, la surveillance insuffisante en particulier lors d’un traitement oral ou certaines associations médicamenteuses avec les sulfonylurées AVK, AINS… [34]. Les chutes iatrogènes proviennent de mécanismes divers en rapport avec l’administration de nombreux médicaments antihypertenseurs, psychotropes… hypotension artérielle globale ou orthostatique, troubles de la vigilance, anémie, hypoglycémie…[2, 35]. Les ulcérations gastro-duodénales sont principalement dues aux AINS. Les hépatites médicamenteuses et les autres signes digestifs sont peu évalués interférences de pathologies associées. Les symptômes anti-cholinergiques sont favorisés par la prise simultanée de plusieurs médicaments anticholinergiques. Ils sont provoqués par de nombreux médicaments de classes pharmacologiques variées neuroleptiques, antidépresseurs imipraminiques…. Les dysthyroïdies sont principalement liées à l’amiodarone Elles sont volontiers paucisymptomatiques et atypiques [36, 37]. L’incontinence urinaire peut être favorisée ou aggravée par la prescription de diuré- tiques ou de psychotropes. Les accidents de sevrage médicamenteux concernent principalement les benzodiazé- pines interruption par le malade lui-même ou à l’occasion d’une hospitalisation. Les infections nosocomiales sont à la limite de la iatrogénèse médicamenteuse car elles sont souvent provoquées par des gestes invasifs sondage vésical, sonde naso- gastrique, injections parentérales…. Elles sont fréquentes et peuvent être aussi favorisées par une administration médicamenteuse c’est le cas par exemple des pneumopathies d’inhalation favorisées par une sédation excessive au cours d’un traitement psychotrope ou opiacé [38]. La iatrogénèse médicamenteuse gériatrique n’est pas inéluctable elle peut être prévenue, au moins partiellement De nombreux facteurs, souvent associés, favorisent les EIM chez le sujet âgé. On considère que 30 à 60 % des effets indésirables seraient évitables en intervenant sur ces facteurs favorisants qui imposent des actions convergentes de la part des médecins, des pharmaciens, des autres soignants, mais aussi des malades et de leurs entourages [1, 4, 7, 8, 39-44]. Facteurs inévitables d’iatrogénèse Certains facteurs inévitablement liés au vieillissement doivent être évidemment pris en compte lors de toute décision thérapeutique mais ils ne sont qu’inconstamment accessibles à des mesures de prévention — les modifications pharmacocinétiques à l’échelle individuelle notamment modification de la distribution par diminution de la masse maigre et diminution de l’élimination rénale ; — les modifications des récepteurs à l’origine d’une sensibilité accrue aux antihypertenseurs, aux benzodiazépines, aux opioïdes… ; — l’altération de l’homéostasie ; — le contexte polypathologique associant maladies chroniques et aiguës à des degrés divers ; — le rôle aggravant d’une comorbidité aiguë qui n’est pas toujours rapidement contrôlable déshydratation, décompensation cardiaque… ; l’exemple de la canicule de l’été 2003 a été caractéristique… Trois groupes de facteurs évitables, au moins partiellement — Facteurs évitables liés aux médicaments ’’ Nombreux sont les médicaments insuffisamment évalués chez les personnes âgées malgré les recommandations européennes [45]. Il est souvent très difficile d’extrapoler, en pratique médicale courante, les principes d’utilisation établis à partir de malades artificiellement sélectionnés au cours des essais thérapeutiques, les healthy young-old patients ’’ [2, 24, 46, 47]. Alors que la prévalence de la fibrillation auriculaire augmente avec l’âge, 20 % seulement des patients avaient plus de 75 ans au cours des cinq essais thérapeutiques principaux sur la warfarine en prévention des accidents vasculaires cérébraux ; de même, les personnes âgées ne constituaient que 7 % des patients inclus dans la Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study [25]. Quatre-vingt trois essais thérapeutiques sur les AINS réalisés jusqu’en 1995, concernant 9600 malades, n’avaient inclus que 2,3 % malades âgés de plus de 65 ans et aucun malade de plus de 80 ans [48]. Récemment encore, près de 20 % des prescriptions inappropriées d’héparine de bas poids moléculaire à dose curative était liées à des résultats d’évaluation insuffisants chez le sujet âgé et chez l’insuffisant rénal [47]. Les médicaments à marge thérapeutique étroite et/ou à longue demi-vie doivent être évités ou utilisés avec une adaptation posologique et une surveillance accrue. Les digitaliques et les aminosides, notamment, atteignent volontiers des taux plasmatiques toxiques chez les sujets âgés pour des posologies appropriées aux sujets plus jeunes [2]. Les interactions médicamenteuses sont responsables de 15 % à 20 % des EIM, alors que la diminution du nombre de médicaments diminue significativement les accidents [8, 18]. Ces interactions proviennent de l’administration de plusieurs médicaments dans un contexte polypathologique ou de prescriptions excessives ’’ par certains médecins et/ou de prises inappropriées de médicaments par certains malades psychotropes…. Or, l’incidence des EIM augmente avec le nombre de médicaments prescrits [8, 9, 16]. Ces interactions médicamenteuses sont d’autant plus insidieuses qu’elles peuvent concerner deux médicaments appartenant à des classes pharmacologiques différentes c’est le cas de la potentialisation d’effets anticholinergiques au cours de l’association d’antidépresseurs tricycliques et de neuroleptiques. — Facteurs évitables liés au prescripteur lui-même Il ne s’agit pas seulement de l’absence de prise en compte des contre-indications ou des précautions d’emploi des résumés de caractéristique des produits [8]. Le médecin ne doit pas sous-estimer certaines modifications physiologiques liées au vieillissement . Le calcul de la clairance de la créatinine formule de Cockroft et Gault objective l’altération de la filtration glomérulaire qui atteint près de 50 % des sujets après 80 ans. Il est nécessaire d’évaluer les risques de mauvaise observance isolement social, troubles cognitifs ou psychiatriques…. La découverte d’une hypotension orthostatique influe inévitablement sur la prescription d’un médicament anti-hypertenseur objectif tensionnel éventuellement moins bas, posologie initiale plus réduite…. Le prescripteur doit évidemment connaître la maladie qu’il traite, mais il doit également tenir compte des maladies associées et des traitements prescrits par d’autres médecins. Il est donc impératif d’harmoniser les prescriptions des différents prescripteurs le carnet de santé constituait à cet égard un outil efficace ! La prise en charge de la personne âgée impose de hiérarchiser ses maladies en privilégiant le traitement de celles qui comportent un risque vital à court ou moyen terme et celles qui altèrent sa qualité de vie. La dépression, l’anxiété, l’insomnie et l’agitation entraînent souvent des prescriptions de psychotropes injustifiées par leurs durées et/ou leurs associations [8, 29, 49]. Certains médecins ne connaissent pas toujours parfaitement les médicaments qu’ils prescrivent. 7 à 10 % des personnes âgées ambulatoires ou institutionnalisées ont trois médicaments à action anticholinergique, voire davantage [15]. Des études nord-américaines ont noté que près du quart des personnes âgées ambulatoires et 12 % des malades en institution recevaient un médicament considéré comme inapproprié, c’est-à-dire sans efficacité démontrée, à dose inadaptée ou pouvant être remplacé par un autre produit moins dangereux il s’agissait notamment de benzodiazépines, d’antidépresseurs très anticholinergiques ou de médicaments inefficaces sur la démence [1, 50-52]. Il est fréquent de voir associer, chez des malades atteints de maladie d’Alzheimer, un médicament anticholinestérasique et un médicament anticholinergique [53, 54]. Chez les déments, les troubles du comportement sont souvent mal acceptés par l’entourage familial ou soignant et peuvent conduire à une prescription excessive de sédatifs, a fortiori à la demande ’’, sans possibilité d’évaluation de l’efficacité et/ou de la tolérance [16-55]. Tout renouvellement d’ordonnance ’’ ou toute introduction d’un nouveau médicament, doit s’accompagner d’une ré-évaluation du traitement antérieur en termes d’efficacité, de tolérance et/ou d’interférence avec une pathologie nouvelle. Le médecin hésite souvent à dé-prescrire ’’ un médicament, en particulier lorsque celui-ci a été introduit par un autre prescripteur [56]. Il a tendance à relâcher la surveillance de médicaments, jusqu’à présent bien tolérés psychotropes…. Or, le risque d’accident est d’autant plus important que les médicaments sont prescrits depuis plusieurs années et non surveillés [56]. — Facteurs évitables en rapport avec le comportement du malade importance d’une éducation thérapeutique appropriée Les erreurs d’observance des traitements touchent 60 % des personnes âgées, notamment celles atteintes de troubles cognitifs et/ou vivant dans un isolement social [57]. Les erreurs d’administration concernent plus spécifiquement les psychotropes et les médicaments inhalés, indépendamment de toute altération cognitive sous-jacente [16]. Quant à l’automédication , sa prévalence est mal connue mais semble importante. Elle concerne notamment les AINS, les laxatifs et les hypnotiques avec leurs risques spécifiques [8, 16, 58]. L’information et l’éducation du malade et de son entourage diminueraient ces erreurs de comportement 8 à 45 % des personnes âgées ne connaissent pas les indications précises de leurs médicaments [8, 16]. DIFFICULTÉS RENCONTRÉES POUR ÉVALUER ET/OU PRÉVENIR LA IATROGENESE Limites de l’évaluation épidémiologique Les résultats des enquêtes diffèrent selon le site de l’étude domicile, hôpital ou institution, les modalités de recueil des informations, les classes médicamenteuses ou les EIM et le degré d’imputabilité retenu. La prévalence et/ou la gravité d’un EIM chez le sujet âgé sont souvent sous-estimées c’est le cas des malades atteints de troubles cognitifs ou lorsqu’un symptôme est confondu avec le vieillissement normal ; c’est le cas aussi des accidents n’évoquant pas d’emblée la responsabilité de certains médicaments exemple de l’hypotension artérielle avec un alpha-bloquant dit uro-sélectif ’’. Ailleurs, la prévalence et/ou la gravité des accidents sont surestimées par exemple, la moindre tolérance à l’hypoglycémie ou à l’anémie en majore l’expression clinique [2]. L’imputabilité médicamenteuse est souvent mise en défaut par la disparition partielle des signes à l’arrêt du médicament responsable notamment au cours des syndromes confusionnels survenant chez des malades déments et par les fréquentes interactions médicamenteuses [18]. Quant au surcoût généré par la iatrogénèse , il est très difficile à apprécier en raison de l’interférence de la polypathologie constante chez les sujets âgés. Il est pourtant indiscutable et probablement majeur si l’on considère le nombre d’hospitalisations en rapport avec un EIM [8, 9, 59]. La nécessité d’un consensus sur les critères d’évitabilité La responsabilité des nombreux facteurs favorisants évitables est diversement appréciée car il est impossible de prendre en compte l’ensemble des attitudes exposant aux EIM [7, 8]. Il existe des critères techniques ’’ prescription d’un médicament contre-indiqué et des critères comportementaux automédication. D’autre part, ne sont pas considérés habituellement les dysfonctionnements de l’organisation des soins, soulignés notamment par Georges David [8, 60, 61]. La liste des prescriptions médicamenteuses dites inappropriées ’’ de Beers n’est pas transposable dans tous les pays en raison d’habitudes de prescription différentes. Cette liste devrait entre autres inclure un volet concernant les posologies et les durées inappropriées de traitements [62]. Des études interventionnelles peu nombreuses Chez la personne âgée, un EIM résulte souvent d’une association de facteurs évitables et inévitables une action préventive ne sera alors que partiellement efficace [7]. Les études interventionnelles publiées portent surtout sur l’impact de mesures visant à diminuer les prescriptions inappropriées ou mauvaises, inconstamment sur les EIM [47]. D’autre part, l’efficacité de ces mesures s’estompe avec le temps car elles n’induisent pas de modifications durables de comportement chez les prescripteurs et les patients. Pourtant, certaines études menées en institution gériatrique ont montré que la diminution des prescriptions de médicaments inappropriés psychotropes… diminuait significativement les EIM sans altérer, bien au contraire, la qualité de vie des malades [41]. L’insuffisance d’évaluation des nouveaux médicaments en gériatrie Aujourd’hui encore, les informations résultant d’essais thérapeutiques avant la mise sur le marché de médicaments d’utilisation non exclusivement gériatrique, menés chez les malades après 75 ans voire après 70 ans seulement, sont inconstantes [63]. Or l’extrapolation aux malades âgés de résultats d’essais thérapeutiques, méthodologiquement indiscutables mais menés sur des cohortes plus jeunes, est périlleuse. Parmi les multiples raisons expliquant cette situation, citons — l’exclusion de fait des sujets âgés maladies associées et/ou médicaments impossibles à arrêter transitoirement ou l’inclusion uniquement de malades de moins de 70 ans, moins enclins à développer des EIM ; — la réticence des promoteurs risques accrus d’EIM, évènements intercurrents, retards d’inclusions… ; — l’inadaptation de certains tests déficit sensoriel ; — l’analyse a posteriori de résultats par sous-groupes d’âge aboutissant à des informations incomplètes posologies inadaptées, comorbidités non prises en compte, sorties d’essais fréquentes et non documentées… ; — sans oublier la difficulté souvent majeure d’obtention du consentement éclairé, pas seulement en cas de troubles cognitifs… VERS UNE POLITIQUE DE PRÉVENTION EFFICACE ? La prévention de la iatrogénèse médicamenteuse du sujet âgé doit devenir un objectif majeur et permanent de santé publique. Les réserves et limites méthodologiques précitées ne doivent pas la retarder. On dispose désormais d’informations suffisantes pour définir et assurer une politique de prévention. Politique globale de prévention de la iatrogénèse médicamenteuse Cette politique de prévention doit être à la fois institutionnelle, collective et individuelle, afin de toucher simultanément tous les acteurs conseiller au médecin de corriger les prescriptions inappropriées de psychotropes sans informer simultané- ment le public expose à une moindre efficacité [64]. La démarche de prévention doit induire à la fois des modifications techniques et des modifications de comportement. Il est important d’informer rapidement le prescrip- teur nouvelle contre-indication d’un médicament… et le patient nouveau risque. Il est tout aussi important de modifier certains comportements à risque surveillance insuffisante des traitements, automédication, efficacité sur-estimée et risques sousestimés [65]. A ce sujet, le développement actuel de l’évaluation gérontologique standardisée devrait être l’occasion d’adjoindre une évaluation systématique du bien-fondé et des risques des traitements suivis par les malades, parfois depuis de nombreuses années combien de médicaments anticoagulants pourraient être interrompus lorsque la situation cognitive devient précaire et que surviennent des chutes ? Combien de prescriptions d’amiodarone pourraient être interrompues chez des patients lorsqu’une fibrillation auriculaire est définitive ? Développement indispensable de l’évaluation des médicaments en gériatrie L’évaluation préalable de l’efficacité et de la tolérance des nouvelles thérapeutiques destinées aux malades âgés devient de plus en plus incontournable en raison du vieillissement de la population [63]. Sur le plan réglementaire européen, l’European Agency for the Evaluation of Medicinal Products EMEA a établi en 1995 des recommandations précisant les modalités d’évaluation des nouveaux médicaments chez les personnes âgées leur respect est théoriquement indispensable à la constitution de dossiers pour l’autorisation de mise sur le marché AMM [45]. Les principales recommandations sont les suivantes — les médicaments traitant des pathologies spécifiques de la vieillesse démence… et ceux fréquemment utilisés en gériatrie antihypertenseurs, antalgiques, anticoagulants … doivent être plus particulièrement évalués chez les sujets âgés ; — des études pharmacocinétiques spécifiques doivent être entreprises notamment par rapport à l’élimination rénale et/ou hépatique, ainsi que des études d’interactions avec des médicaments fréquemment associés en pratique ou en cas de marge thérapeutique étroite ; — des études pharmacodynamiques spécifiques doivent être entreprises pour les médicaments agissant sur le système nerveux central psychotropes, ou si la comparaison des résultats obtenus entre les sous-groupes jeunes ’’ et âgés ’’ montre des différences indépendantes des modifications pharmacocinétiques ; — les études de phases II et III doivent inclure des sujets de plus de 65 ans et éviter les limites supérieures d’âge évaluer le médicament après 75 ans en fonction de la population-cible ultérieure, inclure un nombre minimum de 100 malades en phase II voire en phase III pour des maladies non exclusivement gériatriques, ne pas exclure automatiquement les sujets avec maladie concomitante et mener des études spécifiques quant au retentissement du médicament sur les fonctions cognitives. Sans attendre une mise en application plus conséquente de l’ensemble des recommandations de l’EMEA, il serait tout à fait possible dès à présent de prendre systématiquement des mesures contributives dès l’élaboration des essais thérapeutiques concernant les médicaments non exclusivement gériatriques — en définis- sant a priori quels médicaments relèvent d’études spécifiquement gériatriques ; — en proposant une méthodologie adaptée et réaliste pour des essais prospectifs randomisés en phase II ou III avec un nombre précis de malades pour chaque catégorie d’âges après 70 ans, des critères d’exclusion réduits et des critères d’évaluation adaptés, sans contrainte excessive pour le malade ; en prévoyant a priori une analyse du sous-groupe de sujets très âgés plus de 85 ans qui inciterait éventuellement à développer une étude complémentaire. Quoiqu’il en soit, l’amélioration indispensable de l’évaluation pré-AMM ne dispensera jamais d’une évaluation complémentaire en situation réelle de prescription après mise sur le marché [63]. Autres démarches actuelles de prévention En 1995 ont été publiées les recommandations de l’Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale ANDEM sur les prescriptions médicamenteuses chez les personnes âgées polypathologiques ’’ [66]. Plus récemment, plusieurs démarches et recommandations ont été publiées, ou sont sous presse, sur les prescriptions médicamenteuses chez les personnes âgées il s’agit, notamment des recommandations de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé AFSSAPS et de la Haute Autorité de Santé HAS [67-70]. Citons aussi les initiatives d’associations de représentants des professions de santé, d’associations de malades et d’autre part de l’industrie française du médicament groupe Santé en Action ’’ destinées à délivrer aux malades et à tous les professionnels de santé une éducation thérapeutique adaptée et convergente pour prévenir la iatrogénèse chez la personne âgée [71]. CONCLUSION La iatrogénèse médicamenteuse de la personne âgée est donc fréquente, grave et, dans bon nombre de cas, évitable. Nous avons vu qu’elle ne doit pas pour autant être systématiquement assimilée à une erreur médicale, compte tenu des difficultés majeures qu’il y a à manier la prescription des médicaments chez des personnes âgées, fréquemment atteintes par plusieurs maladies, tout particulièrement lorsque leur situation somatique, cognitive et psychique est fluctuante. Trois étapes doivent être distinguées lors de la prise en charge thérapeutique d’un malade âgé polypathologique et polymédicamenté — avant de prescrire prendre la décision thérapeutique personnalisée à chaque malade, au terme de la recherche attentive d’un accord mutuel librement consenti ’’, gage de meilleure observance d’un traitement dont les objectifs sont bien compris [72]. — lors de la prescription discerner la meilleure attitude en fonction des maladies que l’on choisit de traiter et des risques auxquels on expose le malade. — après la prescription évaluer régulièrement l’efficacité et la tolérance du traitement, sans hésiter à dé-prescrire ’’ en cas de pathologie intercurrente modifiant les priorités de prise en charge. Cette évaluation thérapeutique doit s’appuyer sur les informations obtenues de l’ensemble des personnes intervenant auprès du malade infirmières, pharmacien, kinésithérapeute, dentiste, auxiliaire de vie, famille…. Enfin, pour compenser l’impossibilité d’obtenir un risque zéro ’’, il faut développer systématiquement un réflexe iatrogène ’’ afin de dépister précocement certains EIM et diminuer ainsi leur gravité. Prévenir la iatrogénèse de la personne âgée constitue le modèle même d’une démarche éthique faisant converger les intérêts humains, médico-scientifiques et économiques. C’est pourquoi il est impératif et urgent de mettre en œuvre une véritable politique axée à la fois sur le développement de l’évaluation des médicaments chez les personnes âgées et sur la diffusion institutionnelle d’informations à tous les professionnels de santé, aux malades, à leurs entourages, mais aussi à tous les citoyens au moyen d’un vaste programme pédagogique. BIBLIOGRAPHIE [1] BEERS OUSLANDER — Risk factors in geriatric drug prescribing a practical guide to avoiding problems. Drugs, 1989, 37 , 105-112. [2] GURWITZ AVORN J. — The ambiguous relation between aging and adverse drug reactions. Ann. Int. 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Les essais thérapeutiques chez les personnes âgées sont pertinents et indispensables, mais ils doivent être adaptés. L’extrapolation aux personnes âgées d’informations obtenues chez des malades plus jeunes, insuffisants rénaux ou insuffisants cardiaques, ne suffit pas les personnes âgées cumulent ces modifications à des degrés variables d’un individu à l’autre. Malgré l’hétérogénéité de cette population et les difficultés des essais thérapeutiques, l’évaluation des nouveaux médicaments doit permettre d’obtenir un minimum d’informations indispensable à leur mise sur le marché avec des conditions de sécurité acceptables. Mais elle devrait être systématiquement complétée par une évaluation, notamment de la tolérance, après mise sur le marché, dans les conditions d’utilisation quotidienne. M. Roger NORDMANN Les sujets âgés ne représentent pas un groupe homogène et les accidents médicamenteux surviennent particulièrement en cas d’altération de l’élimination rénale. Il paraît nécessaire, pour la prescription, de disposer d’une information sur la fonction rénale du patient. Dans son excellent exposé, Jean Doucet a cité le chiffre de 30ml/mn pour la clairance de la créatinine destiné à attirer une attention particulière lorsque sa valeur est inférieure. Malheureusement, le prescripteur ne dispose généralement pas de la mesure de cette clairance mais, par contre, du coefficient de Cockroft calculé à partir de la créatininémie. Peut-on considérer ce coefficient comme une indication d’intérêt beaucoup plus important que la valeur de la créatinémie pour guider le prescripteur en présence d’un patient âgé ? Votre question concerne à la fois la pratique de la détermination de la clairance de la créatininémie et la fiabilité du coefficient de Cockroft. Depuis quelques années, les laboratoires biologiques associent de plus en plus souvent le calcul de la clairance de la créatinine au résultat de la créatininémie. D’autre part il existe des réglettes facilitant ce calcul au lit du malade. En ce qui concerne le coefficient de Cockroft, il n’a pas été initialement validé avec un nombre suffisant de personnes de plus de 75, voire 80 ans et il s’avère moins précis que d’autres méthodes de calcul. Mais il est plus facilement utilisable en pratique. Le point important n’est pas que le prescripteur non spécialiste sache précisément si le malade a une clairance de la créatinine un peu supérieure ou un peu inférieure à 30 ml/mn ; c’est qu’il sache que le malade qu’il soigne a une altération de la filtration glomérulaire qu’il va devoir prendre en compte et surveiller. M. Jean-Luc de GENNES Dans les maillons du système humain des prescriptions et d’administration, le maillon infirmière ’’ n’est pas toujours en cause et se trouve très fréquemment remplacé par un ou plusieurs membres de la famille, spécialement chez les sujets âgés soignés à leur domicile. Le problème devient particulièrement aigu chez les patients âgés et leur entourage familial administrateur, également âgé, avec un risque des troubles de la mémoire dangereux aussi bien de la part du patient que de son entourage prescripteur. En ce cas, il faut essayer de rechercher et de proposer des solutions positives. La préparation, dès la veille, ou la matinée, de sachets transparents incluant le médicament à prendre, avec étiquetage sur chaque sachet, du nom du médicament, et de l’heure de prise, notamment pour les prises multiples fractionnées dans la journée ne serait-elle pas une solution ? Il est effectivement important de développer toutes les possibilités techniques permettant de diminuer le risque fréquent d’erreur d’administration des médicaments en fonction des situations familiales, sociales et géographiques de chaque malade. * Thérapeutique — Médecine gériatrique, CHU de Rouen. ** Membre de l’Académie nationale de médecine. *** Association pédagogique nationale pour l’enseignement de la thérapeutique APNET. Tirés à part Professeur Jean DOUCET, Service de Médecine Interne Gériatrique, CHU de Rouen, 76031 Rouen cedex. Article reçu et accepté le 14 novembre Acad. Natle Méd., 2005, 189, no 8, 1693-1709, séance du 22 novembre 2005

Commandezvotre Kit Tirelire, composé d’une tirelire, de 2 affiches et d’un mail d’explication à envoyer à tous vos collègues. Placez une affiche et la tirelire près de la machine à café ou dans la cafétéria, et une autre affiche dans un lieu de passage, pour mobiliser vos collègues. Reversez ensuite la somme récoltée pour le

Objectifs pédagogiques Connaître les particularités cliniques et évolutives des MICI chez le sujet âgé Connaître les particularités thérapeutiques et leurs enjeux chez une personne âgée Connaître les risques des traitements médicaux et chirurgicaux et leur prévention Connaître la surveillance à mettre en oeuvre Testez-vousNous vous invitons à tester vos connaissances sur l’ensemble des QCU tirés des exposés des différents POST'U. Les textes, diaporamas ainsi que les réponses aux QCM seront mis en ligne à l’issue des prochaines journées vos connaissances sur le sujet. Les 5 points forts Chez le sujet âgé, il faut distinguer deux formes une MICI ancienne et une MICI de révélation tardive. Les MICI de révélation tardive sont moins agressives que celles survenant chez le sujet jeune. Les sujets âgés ont un sur-risque de mortalité liée à l’infection par le Clostridium difficile, aux complications thromboemboliques et à la décompensation de leurs co-morbidités. Les interactions médicamenteuses sont extrêmement fréquentes chez le sujet âgé et la balance bénéfices/risques est moins favorable que chez les sujets plus jeunes. Au cours de la colite aiguë grave d’un sujet âgé, le recours à la chirurgie doit être envisagé plus précocement que chez le sujet jeune. L’incidence des MICI, maladie de Crohn et rectocolite hémorragique, est en augmentation dans les pays développés [1, 2]. Dans ces pays, la proportion de sujets âgés représente de 3 % à % de la population [3]. La classe d’âge des sujets âgés est celle dont les effectifs augmentent le plus rapidement, de l’ordre de 31 % ces dix dernières années [3]. La conjonction de ces deux phénomènes fait donc des MICI de la personne âgée un problème important et émergent. Cette population de malades représente un défi pour les cliniciens en raison de nombreuses spécificités comme davantage de co-morbidités, une polymédication responsable d’ interactions médicamenteuses, une perte de socialisation et d’autonomie pour les plus fragiles. En dépit de l’importance du problème, il n’existe pas de recommandations spécifiques pour la prise en charge de ces malades. Les principales raisons sont probablement l’exclusion des sujets âgés des essais thérapeutiques [4-7] et la conception même des essais dont les objectifs sont souvent évalués à court terme entre 8 et 52 semaines, ce qui ne reflète pas la maladie de toute une vie. L’objectif de cette mise au point est d’exposer les spécificités de la prise en charge des MICI de la personne âgée, depuis l’épidémiologie et la présentation clinique jusqu’aux décisions thérapeutiques du quotidien. Il est important de noter que la population des sujets âgés est hétérogène, car elle inclut des patients diagnostiqués plus tôt dans la vie et d’autres atteints d’une MICI diagnostiquée au 3e âge. Ces deux populations présentent des similitudes et des différences, notamment en terme d’épidémiologie et de diagnostic des maladies à révélation tardive. Épidémiologie des MICI de la personne âgée Si les MICI sont indiscutablement des maladies qui débutent tôt dans la vie entre 20 et 30 ans le plus souvent, un second pic d’incidence entre 50 et 70 ans a été reconnu notamment dans la RCH [2, 5]. Les sujets âgés de plus de 60 ans représentent 10 % à 15 % de l’ensemble des MICI contre 5 % à 25 % pour le groupe des enfants et adolescents [5]. Parmi les nouveaux cas diagnostiqués chez les sujets âgés la proportion des 60-70 ans représente 65 %, les 70-80 ans comptent pour 25 % et seulement 10 % ont plus de 80 ans [4]. Il existe des disparités géographiques importantes. L’incidence des MICI chez les seniors est estimée entre 4/100 000 et 6-8/100 000 aux USA et 8-10/100 000 en Europe [6, 7]. Dans la cohorte “senior” du registre EPIMAD, cette proportion des sujets âgés augmente de 5 % à 11 % [4, 7]. Présentation clinique des MICI de la personne âgée Le diagnostic d’une MICI chez une personne âgée est évoqué le plus souvent sur des symptômes similaires à ceux des sujets plus jeunes. Il existe néanmoins des différences sur la fréquence des symptômes. Si cette présentation clinique peut retarder le diagnostic, c’est surtout la fréquence des diagnostics différentiels qui représente la difficulté principale à cette phase initiale de la prise en charge [8]. Les principales manifestations cliniques chez les sujets âgés sont l’amaigrissement, les douleurs abdominales, l’anémie et la diarrhée chronique [4, 8]. Les sujets âgés ont moins fréquemment une histoire familiale de MICI et plus souvent des manifestations ostéo-articulaires, notamment une ostéoporose [4, 8]. Cette présentation clinique peut expliquer un retard diagnostic dans certaines études [8] mais ce délai n’a pas été retrouvé en France dans les travaux d’EPIMAD [4]. Au cours de la maladie de Crohn, les sujets âgés ont plus souvent une atteinte colique isolée, une histoire naturelle semblant moins agressive avec moins de fistule et de sténose au diagnostic, mais aussi moins d’aggravation du phénotype au cours du suivi [4]. Au cours de la RCH, la présentation clinique comporte moins de saignement mais davantage de diarrhée et de douleurs abdominales. La localisation de la maladie est également affectée par l’âge au diagnostic avec des atteintes distales plus fréquentes proctites isolées ou maladies avec une extension limitée à l’angle colique gauche [9]. S’il peut exister des poussées révélatrices sévères qui ont été identifiées par de nombreux travaux [9, 10], l’évolution en termes d’extension et de complications semble moins sévère que chez des sujets plus jeunes. Ainsi, dans l’étude senior » d’EPIMAD, seulement un quart des patients avait une atteinte étendue [4, 7]. De plus, la maladie restait limitée à sa localisation initiale chez plus de 80 % des patients [4, 7]. Les rechutes de la maladie semblent moins fréquentes, mais peuvent être plus sévères et conduire à la chirurgie [12]. L’incidence des colectomies apparaît plus élevée, que chez les sujets plus jeunes, 4,3 % et 1,9 %, respectivement [9]. De même, dans la cohorte EPIMAD, 16 % des seniors diagnostiqués après l’âge de 60 ans avec une RCH étaient opérés dans les 10 ans suivant le diagnostic ce qui contrastait avec la relative bénignité de la présentation clinique [4, 7]. Les sujets âgés ont une présentation clinique différente, mais aussi un taux d’hospitalisation plus élevé que les malades plus jeunes [13]. Les sujets âgés représentent jusqu’à 25 % de toutes les admissions pour MICI aux USA. Ces patients hospitalisés ont le plus souvent une anémie, de la dénutrition et des durées prolongées d’hospitalisation notamment en cas de chirurgie [13]. Ces hospitalisations sont associées à une augmentation de la mortalité chez ces patients [13]. Les causes de cette augmentation de la mortalité sont multiples ; le poids des co-morbidités est bien sûr important mais une attention particulière doit être portée aux complications thromboemboliques. En effet, la personne âgée hospitalisée avec une MICI va additionner les facteurs des risques liés à l’âge, à l’hypercoagulabilité associée à l’inflammation à ceux liés à la conséquence de la déshydratation ou encore de l’alitement [8,13]. Le risque thromboembolique existe chez tous les adultes hospitalisés pour une MICI mais il devient exponentiel après 60 ans pour atteindre les taux les plus élevés après 80 ans [13]. La conséquence pratique est la prescription systématique d’une prophylaxie primaire anticoagulante et la mise en œuvre d’explorations diagnostiques et d’un traitement curatif au moindre doute de complications thromboemboliques. Diagnostic différentiel des MICI de la personne âgée En raison d’une atteinte colique prédominante chez la personne âgée, le nombre de diagnostic différentiel est important. Les erreurs diagnostiques sont nombreuses chez les sujets âgés ; un travail a rapporté jusqu’à 60 % d’erreur versus 15 % chez les patients plus jeunes [12]. Les causes les plus fréquemment discutées dans ce contexte clinique sont les pathologies diverticulaires, la colite ischémique, les diarrhées iatrogènes AINS, antibiotiques, autres les infections dont la présentation peut être trompeuse chez les personnes âgées, la rectite radique ou encore les colites microscopiques. Une attention particulière doit être portée à la maladie diverticulaire. En effet, la prévalence de la diverticulose colique est estimée entre 40 % et 60 % après 70 ans et les saignements comme les poussées inflammatoires peuvent en imposer pour une MICI. La formation d’abcès, les perforations, la constitution de fistules peuvent faire errer le diagnostic. De plus, la colite associée aux diverticules par son caractère segmentaire peut mimer une maladie de Crohn [14]. Une étude récente a estimé ces erreurs liées à la pathologie diverticulaire à 8 % de l’ensemble des diagnostics de MICI [15]. L’irradiation pelvienne pour néoplasies prostatique ou gynécologique et la prise d’AINS sont également la source de difficultés diagnostiques qui peuvent être importantes notamment en cas de sténose [12, 15]. De plus, l’association d’un risque plus important de poussées avec la prise d’AINS peut constituer une difficulté supplémentaire [16]. La colite ischémique ambulatoire est également un piège classique. Le caractère brutal du début des symptômes et la triade douleur-diarrhée-rectorragies » en moins de 48 heures sont évocateurs, mais l’absence de spécificité des aspects endoscopiques comme de l’histologie et les difficultés liées au recueil de l’anamnèse chez certains malades rendent le distinguo avec la maladie de Crohn parfois difficile [17]. Le poids de la colite ischémique dans les erreurs diagnostiques n’est pas négligeable et a pu atteindre 50 % dans un travail [18]. L’implication dans ces tableaux d’une composante infectieuse comme c’est le cas avec Escherichia coli 0157 H7 complique encore la situation. En effet chez la personne âgée, il n’est pas rare qu’une infection à Clostridium difficile, Shigella, Campylobacter, Salmonella ou encore Yersinia puisse être à l’origine d’une diarrhée prolongée de quelques semaines. Parmi ces pathogènes, c’est très certainement au cours des MICI de la personne âgée que l’infection à Clostridium Difficile mérite le plus d’attention. En effet, les infections à Clostridium Difficile sont en augmentation et de plus en plus sévères. L’âge élevé et la présence d’une MICI sont deux facteurs de risque bien établis de ces infections non seulement en cours d’hospitalisation, mais aussi en milieu communautaire, même s’il n’y a pas eu de prise d’antibiotiques [19]. L’infection à Clostridium Difficile chez le sujet âgé porteur d’une MICI est associée à des hospitalisations plus prolongées, à un risque accru de chirurgie et surtout à une surmortalité hospitalière qui en fait toute la gravité [19]. L’atteinte colique et l’usage fréquent des corticoïdes chez ces patients constituent, en outre, des facteurs de risque surajoutés. La conséquence pratique est bien sûr la recherche du Clostridium Difficile au diagnostic, lors des hospitalisations et également lors des poussées en particulier en cas de non réponse au traitement [19]. Le traitement médical des MICI de la personne âgée Les grands principes de la prise en charge thérapeutique Comme chez un patient plus jeune, les objectifs du traitement sont d’induire et de maintenir une rémission clinique, de prévenir la survenue des complications liées à la maladie par l’obtention d’une cicatrisation des lésions et d’améliorer la qualité de vie en atteignant les PRO » ou Patients Related Outcome » des Anglo-Saxons. Les choix des thérapeutiques pour obtenir ces résultats, devenus de plus en plus ambitieux avec les années, sont dictés par la localisation de la maladie, sa sévérité, son phénotype inflammatoire, sténosant ou fistulisant, la présence de manifestations extradigestives. Mais ses stratégies chez les sujets âgés doivent être pondérées par plusieurs éléments. D’une part, il est important de se rappeler que ces stratégies thérapeutiques agressives avec la mise en œuvre rapide de traitements immunosuppresseurs ou biologiques en mono ou combo thérapie n’ont pas été validées dans cette population les personnes âgées étant systématiquement exclues des travaux prospectifs ou du fait de leur âge ou du fait de co-morbidités confondantes. D’autre part, le potentiel évolutif de progression comme les changements de phénotypes ou d’extension des atteintes est plus rare lorsque la maladie est diagnostiquée tardivement dans la vie [4,9]. Par ailleurs, les préoccupations liées à la sécurité d’emploi des thérapeutiques qui modulent l’immunité sont importantes chez les personnes âgées. Il est bien établi que l’immunité tant innée qu’humorale décline avec l’âge. Par exemple l’inflammation médiée par les Toll-like récepteurs 4 [20] ou la production d’immunoglobulines sont impactées par le vieillissement [21]. La fréquence de la dénutrition accentue en outre l’altération de ces fonctions immunologiques [22]. Les conséquences ne sont pas anodines chez les personnes âgées surtout lors de la prescription d’agents immunosuppresseurs ou les risques d’infections opportunistes ou de cancers sont bien réels. Ces limites sont encore plus importantes lorsque l’on cherche à établir des recommandations pratiques fondées sur les preuves. Enfin la dernière limitation est représentée par la polymédication des personnes âgées. Ce problème est si fréquent qu’il ne se pose pas en termes de prise ou non d’autres médicaments mais en termes de nombre de traitements concomitants. Ainsi, plusieurs travaux ont retrouvé une prise en moyenne de 5 traitements concomitants et de plus de 6 traitements chez plus de 25 % des patients [22, 23]. Il est donc crucial de considérer ce point avant d’introduire une thérapeutique pour la MICI afin d’éviter des accidents iatrogènes et de faciliter l’observance. Un contrôle systématique de ces interactions est souhaitable tant les mécanismes d’interactions comme les innovations dans la pharmacopée rendent difficile le maintien à jour des connaissances. De plus, l’impact des co-morbidités notamment celles qui affectent les fonctions supérieures doivent être prises en compte ainsi que l’implication des aidants ou des professionnels paramédicaux dans les situations de dépendances. Les classes thérapeutiques Les Aminosalicylés Le 5-ASA est le pilier de la prise en charge thérapeutique de la RCH ; il est essentiel dans le traitement d’attaque comme dans le traitement de fond de cette pathologie [4]. Les sujets âgés ne font pas exception. Plus de 90 % des RCH en population générale dans le Nord de la France recevaient un 5-ASA quellles que soient sa forme ou sa voie d’administration topique ou orale [4]. Au cours de la maladie de Crohn sa place est beaucoup plus discutée [23]. Il est toutefois intéressant de noter que dans la cohorte senior » d’EPIMAD, 80 % des personnes âgées prise en charge pour une maladie de Crohn recevaient un 5-ASA [4]. Cette constatation n’est pas synonyme d’efficacité et peut refléter les hésitations des cliniciens à utiliser d’autres classes thérapeutique ou être le reflet de la relative bénignité de l’histoire naturelle de la maladie de Crohn de diagnostic tardif [4, 7]. Au cours de la RCH l’approche combinée orale et topique est plus efficace que les monothérapies [24]. Néanmoins, les difficultés liées à la polymédication plaident pour limiter les interactions et favoriser l’observance, à des administrations une fois par jour [24]. Il est établi que l’observance n’est adéquate que chez 40 à 60 % des malades, selon que l’on mesure le phénomène à l’aide de questionnaires déclaratifs ou que l’on fonde l’approche sur des mesures objectives des traitements dosages urinaires [25]. Chez les personnes âgées, les troubles sphinctériens qui peuvent toucher 10 % à 25 % des patients hospitalisés [26] et 5 % des patients en ambulatoire peuvent limiter l’usage, l’observance et l’efficacité des formes topiques surtout les lavements. Les 5-ASA sont abondamment prescrits en raison de leur excellente tolérance et, en dehors de la néphrotoxicité qui reste rare, leur profil de sécurité est bon [24]. L’atteinte rénale est un effet idiosyncrasique non lié à la dose, ni à la durée d’exposition. Les atteintes rénales liées à l’hypertension ou au diabète, fréquentes à cet âge, peuvent gêner l’interprétation des tests rénaux, sanguins ou urinaires. C’est pourquoi, un avis spécialisé est souvent nécessaire. Les autres effets secondaires, nausées, vomissements, céphalées ou rash cutané, sont rares. Des aggravations paradoxales des signes digestifs sont possibles chez moins de 5 % des patients et elles cèdent avec le changement de classe thérapeutique [21]. Les principales interactions médicamenteuses concernent les AVK warfarine avec une augmentation possible de l’INR [24, 27], les thiopurines avec l’élévation des 6 TGN source possible de toxicité hématologique et enfin l’isoniazide dont l’usage n’est pas rare chez ces patients âgés, notamment avant l’initiation d’un traitement biologique. Les antibiotiques La place des antibiotiques dans la prise en charge de la maladie de Crohn est controversée lors des poussées modérées. En revanche, beaucoup d’auteurs recommandent leur utilisation en cas de complications infectieuses dans les formes fistulisantes ou en appoint du drainage lors de la prise en charge des abcès liés à la maladie de Crohn [28]. Au cours de la RCH, leur usage est limité en dehors de leur emploi dans les pouchites et avec moins de preuves dans les colites graves [28]. Les deux antibiotiques les plus étudiés et les plus prescrits dans les MICI sont le métronidazole et la ciprofloxacine seuls ou en combinaison. De plus, la fréquence des infections à Clostridium Difficile rend compte de la fréquence de la prescription du métronidazole, tandis que la ciprofloxacine est un facteur de risque [13]. Les effets secondaires du métronidazole sont les nausées, la dysgeusie avec un goût métallique et en cas d’utilisation prolongée les neuropathies périphériques [6]. Le métronidazole est un inhibiteur du cytochrome P450 qui interagit potentiellement avec de multiples médications prescrites chez les personnes âgées dont les statines, les inhibiteurs calciques, le sildenafile [24, 27], la warfarine en augmentant l’INR [6]. Il est nécessaire également de prévenir les patients de l’effet antabuse avec la prise d’alcool. Le métronidazole interagit également avec la phénytoine et le lithium dont il peut majorer la toxicité [24, 27]. La ciprofloxacine diminue le métabolisme de la théophylline qui peut devenir toxique et interagit avec la phénitoine et les AVK dont elle majore le risque hémorragique [27]. Les patients âgés sont également sujets aux atteintes tendineuses sous ciprofloxacine ainsi qu’à des allongements du QT sur les ECG pouvant devenir critiques en cas d’hypokaliémie [27]. La corticothérapie La corticothérapie systémique est indiquée pour induire la rémission en cas d’échec des 5-ASA au cours de la RCH ou en cas de poussée grave. Au cours de la maladie de Crohn, son usage est recommandé en cas de poussée sévère et elle n’a bien sûr pas de place dans le maintien de la rémission [29]. Les personnes âgées sont les plus susceptibles de développer des effets secondaires en cas d’exposition prolongée aux corticostéroïdes [30]. Ces effets secondaires dose-dépendants sont présents chez presque un patient sur deux. Les effets secondaires affectant le squelette comme l’ostéoporose avec ses fractures ou les ostéonécroses peuvent toucher jusqu’à 16 % des patients traités [30]. Des apports calciques et en vitamine D insuffisants contribuent à cette toxicité dans cette population. L’implication pratique est la limitation de l’usage des corticoïdes, mais aussi l’évaluation régulière de la densitométrie osseuse, l’optimisation des apports calciques et vitaminiques et enfin le recours aux biphosphonates si besoin [30]. L’autre complication des corticoïdes concerne leur impact sur les fonctions cognitives des personnes âgées avec des troubles de l’attention, du sommeil et des dépressions induites plus fréquentes [30]. La rétention hydrosodée favorisée par la corticothérapie aura également un impact sur l’hypertension artérielle, l’insuffisance cardiaque et les maladies rénales [30]. La corticothérapie est également à l’origine de décompensation de diabète, de l’exacerbation de glaucomes et de l’induction de cataracte [30]. Les interactions des corticoïdes avec les autres traitements sont nombreuses [27] notamment la phénytoine, le phénobarbital, l’éphédrine et la rifampicine [24]. Le budesonide qui affecte moins les co-morbidités doit être privilégié autant que possible dans les atteintes iléales et coliques droites de la maladie de Crohn et sa formulation MMX » rend possible son utilisation au cours de la RCH [31]. Les immunosuppresseurs Chez un patient âgé, une décision d’immunosuppression sera motivée le plus souvent pour lever une corticodépendance ; situation où le bénéfice attendu est assez important. Mais la situation la plus fréquente en pratique est celle où le patient a vieilli avec son traitement immunosuppresseur ; la discussion ne se pose plus en termes d’épargne cortisonique, mais en termes de variation de la balance bénéfice/risque de l’immunosuppresseur avec le vieillissement. Les deux molécules utilisables sont les thiopurines et le méthotrexate. Azathioprine et 6-mercaptopurine ont démontré leur intérêt dans la maladie de Crohn et la RCH, le méthotrexate est efficace dans la maladie de Crohn [32] et sur les symptômes de RCH cortico-dépendante METEOR. Il semble que les effets de ces traitements chez les personnes âgées soient voisins de ceux observés chez les sujets plus jeunes [24, 27]. En revanche, l’usage de ces options thérapeutiques semblent beaucoup plus limité chez les seniors. Ainsi, dans une étude conduite chez près de 400 MICI de plus de 65 ans dont un tiers était dépendant aux corticoïdes au long cours seulement 6 % ont reçu des thiopurines Azathioprine ou 6-MP et 1 % du Méthotrexate [21]. Le profil de toxicité de ces molécules explique sûrement en grande partie leur sous utilisation dans cette situation. Les Thiopurines Azathioprine et 6 mercaptopurine Les effets secondaires des thiopurines peuvent être idiosyncrasiques et survenir à l’initiation du traitement comme la fièvre, les pancréatites ou encore les atteintes hépatiques aiguës. Ces effets peuvent concerner jusqu’à 5 % des patients [33]. La toxicité hématologique peut survenir plus tardivement et à tout moment et s’explique en grande partie par le polymorphisme de la thiopurine methyltransferase TPMT. Ces déficits peuvent expliquer des leucopénies sévères dont la gravité peut être réelle chez les sujets âgés [33]. Le phénotypage préalable de la TPMT avant l’initiation est souhaitable en théorie, mais ne dispensera pas de la surveillance étroite de ce risque de myélosuppression [34] car les altérations de la TPMT ne sont pas les seuls mécanismes en cause. Ainsi une myélosuppression peut survenir en lien avec une interaction médicamenteuse comme avec l’allopurinol ou l’interaction impose une réduction de dose de 25 % de l’azathioprine ou encore avec les inhibiteurs de l’enzyme de conversion [24, 27]. Au-delà de cette gestion et de la prévention au quotidien des toxicités des thiopurines, ce sont les risques néoplasiques qui impactent le plus la balance bénéfice/risque de ces molécules surtout chez les malades stables sous thiopurines depuis de nombreuses années. Ainsi, il a été établi que les thiopurines majorent le risque de lymphome non Hodgkinien et ce de manière âge-dépendante et réversible à l’arrêt du traitement [35]. L’étude CESAME a également identifié un risque de cancer urothélial chez les hommes [36]. Le niveau de ces risques doit amener à considérer et à discuter l’arrêt de ces traitements passé l’âge de 65 ans. Le risque de cancer cutané non mélanome doit conduire à un suivi dermatologique annuel et à des mesures de protection contre l’exposition solaire. On notera que ce risque de cancer persiste à l’arrêt du traitement [37]. Les bénéfices potentiels de l’azathioprine chez les patients âgés sont donc à mettre en parallèle des risques. Cet équilibre a été testé par un modèle de Markov qui a mis en évidence un gain en qualité de vie ajustée QALYs qui diminue avec l’âge d’initiation du traitement jusqu’à un bénéfice qui n’est plus mesurable après l’âge de 65 ans [38]. Méthotrexate Le méthotrexate n’a pas fait l’objet de travaux dédiés au cours des MICI de la personne âgée mais son usage au cours du psoriasis et de la polyarthrite rhumatoïde permet d’en connaître mieux le profil d’efficacité et de sécurité d’emploi [39]. Son efficacité semble identique dans les différentes classes d’âge avec toutefois une limitation de l’usage chez les patients âgés dont la fonction rénale est altérée car la prescription du méthotrexate est contre indiquée dans cette situation [40]. Les effets secondaires gastro-intestinaux comme la toxicité hématologique semblent majorés chez les patients âgés. La prise concomitante d’AINS, au premier rang desquels figure l’aspirine, majore la toxicité médullaire en inhibant la filtration glomérulaire et peut conduire à une aplasie [40]. Une partie des effets secondaires comme la fatigue, les nausées, les stomatites, peuvent être prévenus ou atténués par la prise d’acide folique [39]. Les autres interactions avec le méthotrexate concernent les tétracyclines, la pénicilline, la théophylline et les diurétiques de l’anse [39]. En revanche, le méthotrexate ne semble pas augmenter le risque de lymphome, ce qui en fait une option thérapeutique lorsque ce risque rentre en ligne de compte chez un patient âgé [35]. Ciclosporine La ciclosporine peut être utilisée dans les colites aiguës graves réfractaires aux corticoïdes même si elle n’est pas supérieure à l’infliximab dans cette indication [41]. Chez les personnes âgées, son emploi est délicat et les effets secondaires fréquents [42]. La ciclosporine est en outre à l’origine d’interactions médicamenteuses en partie liées à son effet inhibiteur sur le cytochrome P450 comme pour les inhibiteurs calciques et l’allopurinol ou plus indirectement via des modifications du flux sanguin hépatique pour la phénytoine, la rifampicine, la carbamazepine et le phénobarbital. La ciclosporine peut interagir avec les antibiotiques néphrotoxiques comme la gentamycine et la vancomycine [42]. De plus, classiquement le relais de la ciclosporine est pris par l’azathioprine dont nous avons vu qu’il n’était pas le meilleur choix chez une personne âgée. Tout ceci conduit en pratique clinique a un usage limité de la ciclosporine dans cette population. Les biothérapies Les anti-TNF alpha Le rôle des anti-TNF dans l’induction et le maintien de la rémission clinique et endoscopique est bien établi dans les MICI. Ces traitements réduisent les hospitalisations, le recours à la chirurgie et améliorent la qualité de vie. Nous ne disposons pas du même niveau de preuve chez les personnes âgée. Néanmoins, les indications sont les mêmes que chez les sujets plus jeunes [43]. Les données d’efficacité des anti TNF chez les personnes âgées sont discordantes. Certaines études ont montré des résultats similaires [43, 44]. D’autres font état de taux de réponses de 61 % comparés aux 83 % observés chez les sujets de moins de 60 ans [45, 44]. En France, la cohorte senior » d’EPIMAD ne retrouvait que 30 malades exposés aux anti-TNF, ce qui suggère une sous-utilisation de ces molécules chez les personnes âgés [4]. Les données concernant la sécurité d’emploi de ces molécules dans cette population expliquent peut-être cette constatation. Le premier signal de prudence est venu des données rapportées par la Mayo Clinic selon lesquelles 3 des 4 décès sous anti-TNF étaient survenus après 60 ans [45]. Un travail suédois a montré un risque augmenté d’effets secondaires, notamment d’infections sévères chez 11 % des sujets âgés, contre seulement 2 % chez les plus jeunes dans les essais et les études post marketings [47]. Cottone et coll [44] ont rapporté un risque d’une ampleur voisine 12 % d’infection sévère et 3 % de mortalité. Il est à noter que la majorité des infections sévères étaient des pneumopathies et qu’une prévention adaptée devrait permettre de limiter ces risques. L’image en miroir de ces complications est un taux d’arrêt de traitement plus important chez les personnes âgées qui peut atteindre 70 % à deux ans de l’initiation du traitement [46]. De plus, il a été démontré une augmentation significative de certaines néoplasies sous anti-TNF comme récemment le risque de lymphome [48] et de mélanome connu depuis plus longue date [49]. Des données spécifiques aux personnes âgées sont attendues. Outre ces risques infectieux et néoplasiques, l’interaction avec les co-morbidités notamment cardiovasculaires est importante à prendre en compte. L’insuffisance cardiaque décompensée classe 3 et 4 de la NYHA représente une contre-indication aux anti-TNF. Pour la pratique on retiendra que les anti-TNF sont utilisables chez les personnes âgées, mais qu’une attention particulière doit être portée au dépistage et à la prévention des complications notamment infectieuses et que ces éléments doivent contrebalancer les bénéfices attendus. Il est important dans ce contexte de s’assurer de la couverture vaccinale des patients contre le pneumocoque et contre la grippe saisonnière. Vedolizumab Le vedolizumab dispose d’une AMM européenne dans les MICI et, en France, sa prise en charge sur liste en sus est possible au cours de la RCH après échec ou en cas de contre-indication aux anti-TNF. Le blocage des intégrines par cet anticorps est une option thérapeutique intéressante pour le traitement des MICI des personnes âgées. En effet, un contrôle des phénomènes inflammatoires sans immunosuppression systémique pourrait convenir à cette population fragile qui présente fréquemment des co-morbidités cardiovasculaires limitant le recours aux anti-TNF. Les analyses post hoc des essais pivot GEMINI 1 and 2 montre un bon profil d’usage de ces molécules quelle que soit la classe d’âge étudiée après 55 ans, entre 35 et 55 et avant 35 ans. Il n’a pas été noté de différence entre les groupes en termes d’effets secondaires et notamment d’infections [51]. De plus, dans une étude rétrospective concernant 29 malades âgés de plus de 60 ans traités par vedolizumab pendant 30 semaines, seuls trois patients ont présenté un effet secondaire à type de pneumopathie, d’exacerbation des symptômes digestifs et de tableau pseudogrippal [51]. Si ces données de sécurité d’emploi sont confirmées à une plus large échelle, le vedolizumab pourrait constituer une option thérapeutique de choix au cours de la prise en charge des MICI des personnes âgées. Ustekinumab L’Ustekinumab, anticorps anti IL12-23, vient récemment d’obtenir une AMM et une inscription sur la liste en sus qui permet sa prise en charge dans le traitement de la maladie de Crohn réfractaire ou présentant une contre-indication aux anti-TNF. Nous ne disposons pas encore de données spécifiques aux personnes âgées au cours du traitement de la maladie de Crohn. Toutefois, du fait de sa diffusion dans le traitement du psoriasis nous disposons de l’expérience acquise, certes à des posologies plus faibles, par les dermatologues. En effet, il existe un registre PSOLAR Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry regroupant plus de 10 000 patients qui suggère que l’ustekinumab était la biothérapie la moins souvent associée aux complications infectieuses dans cette indication [52] avec une efficacité très satisfaisante [53]. Du fait de ces données dans l’expérience dermatologique, la molécule se positionne en première ligne des biothérapies chez les personnes âgées traitées pour un psoriasis. La chirurgie L’échec du traitement médical constitue l’indication principale chez les personnes âgées traitées pour une MICI mais les formes sévères d’infection à Clostridium et les cancers colorectaux constituent des indications fréquentes dans cette population [9, 13]. Les complications post-opératoires et la mortalité ont diminué de manière significative ces dernières années pour s’établir aux environs de 20 % [9]. Les travaux les plus récents ne retrouvent pas de différence entre les sujets âgés et ceux plus jeunes [9]. Néanmoins, l’hypoalbuminémie et la chirurgie réalisée en urgence sont associées aux évolutions les plus défavorables. Dans la cohorte senior du registre EPIMAD, la chirurgie réalisée chez les patients en colite aiguë grave réfractaire aux cortico-stéroides était également associée à une morbimortalité significative [54]. L’âge ne contre indique pas pour lui-même la réalisation de chirurgie complexes chez les sujets âgés et notamment l’anastomose iléoanale, mais l’évaluation des fonctions sphinctériennes, de la motricité et des fonctions cognitives doivent faire partie de l’évaluation préopératoire [55]. On notera toutefois qu’une dégradation du résultat fonctionnel de ces anastomoses iléoanales est peut-être plus fréquente chez les sujets âgés [55]. Pour la pratique, on retiendra que la chirurgie est une option à envisager chez les sujets âgés et que tout doit être mis en œuvre pour pouvoir programmer ces interventions et limiter ainsi la morbi-mortalité. Les cancers colorectaux associés à l’inflammation Vieillir avec une MICI expose au risque de cancer colorectal. Il est bien établi que ce risque est majoré par l’extension et la durée d’évolution de la colite d’une part et par l’association à la cholangite sclérosante primitive et aux antécédents familiaux d’autre part [56]. Le risque devient significatif après 8 à 10 d’évolution et sert de rationnel à la surveillance endoscopique, ce d’autant que le dépistage de la dysplasie est bien codifié [56]. Les consignes de surveillance ne sont pas différentes chez les patients âgés. En revanche, le risque de cancer des patients diagnostiqués tardivement au cours de la vie avec une MICI n’était pas augmenté dans la cohorte senior » d’EPIMAD mais avec un suivi de 5 ans [57]. Chez les sujets âgés les consignes de dépistage doivent tenir compte des possibilités thérapeutiques en cas de coloscopie pathologique notamment l’absence de contre indication à une chirurgie curative et l’existence d’une espérance de vie permettant d’espérer un bénéfice d’un tel dépistage. En effet, il est important de se souvenir que l’âge est un facteur de risque indépendant de complications de la coloscopie et notamment du risque perforatif [58]. L’évaluation gériatrique pour aider à la décision La prise en charge d’une personne âgée atteinte de MICI nécessite en plus d’une évaluation habituelle de la maladie, de sa localisation, et de sa sévérité, une attention particulière sur l’état physiologique, l’autonomie des patients et sur les choix des thérapeutiques en raison des risques possibles de morbidité, d’intolérance et d’interactions médicamenteuses chez un patient poly-médicamenté. En effet, les possibilités thérapeutiques chez un patient affaibli, porteur de nombreuses comorbidités seront limitées et son pronostic vital possiblement engagé lors d’une hospitalisation ou d’une poussée de la maladie ou d’un effet secondaire du traitement. Chez ces patients, les besoins notamment en soins de suite peuvent être importants après une phase d’activité de la maladie. On estime ainsi qu’un tiers des MICI de plus de 80 ans et que 12 % de ceux d’âge compris entre 65 et 80 ans hospitalisés vont nécessiter des soins infirmiers à domicile en raison d’une perte d’autonomie [13]. À l’inverse, un sujet âgé en bonne forme doit pouvoir bénéficier des progrès thérapeutiques tant au niveau de l’accès aux biothérapies qu’à celui des stratégies de traitement plus agressives [12]. Conclusion En guise de conclusion et pour illustrer la mise en pratique de ces concepts sur la prise en charge des personnes âgées atteintes de MICI, le cas de la poussée grave de RCH chez le patient âgé est un exemple assez démonstratif. Cette situation est peu fréquente mais les diagnostics différentiels comme une colite à Clostridium difficile ou une colite ischémique, doivent être pris en compte. Rapidement en hospitalisation la gestion des risques comme les complications thromboemboliques et les infections, a une importance cruciale. Il faut ensuite introduire une corticothérapie avec ses effets secondaires délétères sur de nombreuses co-morbidités des sujets âgés. Enfin, en l’absence de réponse il faut décider rapidement entre l’infliximab ou la colectomie subtotale, certes morbide mais capable, si elle est réalisée assez tôt, de sauver la vie du patient. La figure 1 synthétise les principes de prise en charge de ces colites aiguës graves des sujets âgés et les enjeux spécifiques de cette population fragile ou les risques de mortalité sont bien présents. Figure 1. La prise en charge des MICI du sujet âgé est incontestablement un des grands défis des années à venir car cette population augmente progressivement que ce soit par l’apparition de cas de novo tardifs ou le vieillissement de nos patients sous immunosuppresseurs. Références Cosnes J, Gower-Rousseau C, Seksik P, Cortot A. Epidemiology and natural history of inflammatory bowel diseases. 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J Crohns Colitis 2011; 5 189-195 Emploi: Aide au personnes âgée à Obernai, Bas-Rhin • Recherche parmi 903.000+ offres d'emploi en cours • Rapide & Gratuit • Temps plein, temporaire et à temps partiel • Meilleurs employeurs à Obernai, Bas-Rhin • Emploi: Aide au personnes âgée - facile à trouver ! AccueilSocial - SantéAllocations et aides aux personnes âgéesAllocation de solidarité aux personnes âgées AspaVérifié le 18 août 2022 - Direction de l'information légale et administrative Premier ministreL'allocation de solidarité aux personnes âgées Aspa est une prestation mensuelle accordée aux retraités ayant de faibles ressources et vivant en France. Elle est versée par votre caisse de retraite Carsat titleContent, MSA, .... Son montant dépend notamment de votre situation familiale vie de couple ou non. Quelle est votre situation ?

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Face à une personne démunie, vulnérable, en danger mental ou social, il peut être utile de procéder à un signalement. Ainsi pour permettre la mise en place d'un régime de protection, et éviter un abus de faiblesse, une dégradation, un danger potentiel pour sa vie, lié à une maltraitance ou une maladie... Parfois le signalement permettra de pallier à une crise. D'autrefois, il évitera une aggravation... Le signalement implique d'aviser les professionnels ,tels que les services sociaux, établissements de soins médicaux, sociaux, professionnels de l'enfance ex ,le service de l'Action Sociale à l'Enfance ASE du Département. mais aussi et principalement le procureur de la République. Ce signalement ne sera pas analysé comme une plainte pénale destinée à punir un responsable. Il a pour visée d'informer et à protéger un enfant ou un majeur en danger. Il une obligatoire pour un mineur en danger. Comment signaler ? et Quelles seront les conséquences ? Face à une personne démunie, vulnérable, en danger mental ou social, il peut être utile de procéder à u Face à une personne démunie, vulnérable, en danger mental ou social, il peut être utile de procéder à un signalement. Ainsi pour permettre la mise en place d'un régime de protection, et éviter un abus de faiblesse, une dégradation, un danger potentiel pour sa vie, lié à une maltraitance ou une maladie... Parfois le signalement permettra de pallier à une crise. D'autrefois, il évitera une aggravation... Le signalement implique d'aviser les professionnels ,tels que les services sociaux, établissements de soins médicaux, sociaux, professionnels de l'enfance ex ,le service de l'Action Sociale à l'Enfance ASE du Département. mais aussi et principalement le procureur de la République. Ce signalement ne sera pas analysé comme une plainte pénale destinée à punir un responsable. Il a pour visée d'informer et à protéger un enfant ou un majeur en danger. Il une obligatoire pour un mineur en danger. Comment signaler ? et Quelles seront les conséquences ? I- Dans quels cas signaler pour permettre une protection ? A Pour qui ? 1°- pour les majeurs Aux fins d'éviter un abus de faiblesse, une dégradation, un danger potentiel pour sa vie, lié à une maltraitance physique ou mentale ou une maladie... C'est un devoir de conscience. 2°- pour les mineurs - maltraités , tel que cela ressort de constations physiques ou morales exemple brûlures corporelles, hématômes,fractures inexpliquées, enfants présentant divers troubles dans l'attitude. De façon plus claire, suite à des violences avérées, abus sexuels -en situation de risque au regard de conditions de vie qui mettent en danger leur santé, leur sécurité, leur moralité, leur éducation, ou leur entretien. B Quoi signaler ? Il s’agira de dénoncer dans un écrit objectif une situation en évaluant le risque de danger ou le danger réel,d'expliquer pourquoi une mesure de protection administrative ou judiciaire est nécessaire. Il s'agira de communiquer les nom, prénom, date et lieu de naissance si possible, adresse Pour les mineurs nom et adresse des parents,fratrie, de décrire les faits constatés de visu avec précision date ,lieu, constatatations ,paroles de l'enfant, si possible certificat médical.... Un numéro vert gratuit national 119 24h/24 et 7j/7 peut être appelé, de même que le 15 ou le 112 sont des services d'urgence. II- L'obligation de signalement A s'impose à tout professionnel ayant connaissance de mauvais traitements sur une personne dans l'incapacité de se protéger... Si en principe la révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de 15000 euros d'amende. article 226-13 du code pénal l’article 226-14 du Code pénal prévoit expressément une dérogation au secret professionnel. 1° A celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu'il s'agit d'atteintes ou mutilations sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique ; 2° Au médecin qui, avec l'accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices ou privations qu'il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l'exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises. Lorsque la victime est un mineur ou une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique, son accord n'est pas nécessaire ; 3° Aux professionnels de la santé ou de l'action sociale qui informent le préfet et, à Paris, le préfet de police du caractère dangereux pour elles-mêmes ou pour autrui des personnes qui les consultent et dont ils savent qu'elles détiennent une arme ou qu'elles ont manifesté leur intention d'en acquérir une. Le signalement aux autorités compétentes effectué dans les conditions prévues au présent article ne peut faire l'objet d'aucune sanction disciplinaire. Le médecin n'est tenu qu'au signalement des faits constatés. Il ne dénonce pas leur auteur. B s'impose à toutes personnes dans des circonstances précises Article 223-6 du code pénal"Quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l'intégrité corporelle de la personne s'abstient volontairement de le faire est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75000 euros d'amende. Sera puni des mêmes peines quiconque s'abstient volontairement de porter à une personne en péril l'assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours." Article 434-1 du code pénal "Le fait, pour quiconque ayant connaissance d'un crime dont il est encore possible de prévenir ou de limiter les effets, ou dont les auteurs sont susceptibles de commettre de nouveaux crimes qui pourraient être empêchés, de ne pas en informer les autorités judiciaires ou administratives est puni de trois ans d'emprisonnement et de 45000 euros d'amende. Sont exceptés des dispositions qui précèdent, sauf en ce qui concerne les crimes commis sur les mineurs de quinze ans 1° Les parents en ligne directe et leurs conjoints, ainsi que les frères et soeurs et leurs conjoints, de l'auteur ou du complice du crime ; 2° Le conjoint de l'auteur ou du complice du crime, ou la personne qui vit notoirement en situation maritale avec lui. Sont également exceptées des dispositions du premier alinéa les personnes astreintes au secret dans les conditions prévues par l'article 226-13." Article 434-3 du code pénal "Le fait, pour quiconque ayant eu connaissance de privations, de mauvais traitements ou d'atteintes sexuelles infligés à un mineur de quinze ans ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge, d'une maladie, d'une infirmité, d'une déficience physique ou psychique ou d'un état de grossesse, de ne pas en informer les autorités judiciaires ou administratives est puni de trois ans d'emprisonnement et de 45000 euros d'amende. Sauf lorsque la loi en dispose autrement, sont exceptées des dispositions qui précèdent les personnes astreintes au secret dans les conditions prévues par l'article 226-13." C A qui signaler ? Il existe divers services potentiellement aptes à recevoir un signalement. - aux autorités administratives Le Président du Conseil Général du département où réside la personne à protéger; ex préfet du département, directeur départemental chargé des affaires sanitaires et sociales , médecin inspecteur de la santé, des travailleurs sociaux lesquels en réfèreront au président. - aux services sociaux du conseil général ex l'ASE, A noter que depuis 1983, c'est le Président du Conseil général qui est chargé de la protection des mineurs en danger, et non plus de la DDASS sous l'autorité des Préfets de région et de département, directions départementales des affaires sanitaires et sociales. - aux services de police ou de gendarmerie, - aux procureurs de la république ou son substitut près le tribunal de Grande instance dont dépend le domicile de la personne à protégée, - aux Juges des enfants. Bien entendu, ces signalements ne sont pas cumulatifs. La plupart du temps, seul sera avise lé parquet. Dans un prochain article, je présenterai les II- Les options ouvertes aux autorités avisées d'un signalement. Demeurant à votre disposition pour toutes précisions. Maître HADDAD Sabine Avocate au barreau de Paris

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Ce samedi 13 août 2022, un homme de 46 ans a été condamné à deux ans de prison pour avoir escroqué une personne âgée de 94 ans. Par Nicolas Gastal Publié le 15 Août 22 à 1740 mis à jour le 15 Août 22 à 1916 Un homme de 46 ans a été condamné à deux prison pour avoir escroqué une personne âgée de 94 ans à Aurillac ©Illustration.Ce vendredi 12 août 2022, un homme de 46 ans a été placé en garde à vue dans une affaire d’escroquerie à Aurillac. Un individu bien connu des services de police pour des faits de même nature, et qui a déjà effectué un séjour en récupère la carte bancaire de son voisinEn effet, un peu plus tôt dans la journée, vers 15h, il accoste un homme âgé de 94 ans. Il lui indique alors qu’il a besoin de vendre des choses, qu’il est dans le besoin ». Il insère alors sa carte bleue dans un boîtier et le tour » est joué. L’individu la récupère ainsi que le code. Il décide d’aller faire un tour en centre-ville pour faire des achats avec la carte volée. Baskets, polo, retrait au distributeur… Au total, le préjudice est estimé à 469 mois de prisonLa personne âgée, qui a compris l’escroquerie quelques minutes plus tard, décide de se rendre au commissariat pour porter plainte. L’individu est repéré grâce à une caméra située dans un magasin de vêtements du centre-ville. L’homme est interpellé et placé en garde à reconnaît les achats qui ont été retrouvés sur lui mais nie le retrait. Il a été déféré ce samedi 13 août 2022 devant le magistrat et a écopé d’une peine de 24 mois de article vous a été utile ? Sachez que vous pouvez suivre Actu Cantal dans l’espace Mon Actu . En un clic, après inscription, vous y retrouverez toute l’actualité de vos villes et marques favorites.

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